第一   诊疗项目管理

1、科室应严格执行有关诊疗项目的规定，实行全市统一维护，按“三个目录”规定的项目和标准收费。

2、住院治疗的参保人如需到本城区内其他定点医疗机构作协助检查治疗的，由经主治医生提出检查治疗理由，由科室主任签字同意、医保办签署同意并加盖印章，其检查费用可并入住院费用内按有关规定报销。

3、科室应严格按照人卡证相符的原则，核实参保人员身份，根据参保人员病情作合理检查，不得随意扩大检查范围；纳入基本医疗保险的检查项目的检查阳性率平均标准，我院应达到70 ％以上。

4、科室医务人员应按诊疗项目类别说明及规定为参保人员进行检查治疗，不得将诊疗规程以外的检查治疗与医务人员个人及其所在科室的收入直接挂钩。

5、科室应严格遵循因病施治原则，施治中涉及物理治疗与康复、中医及民族医诊疗类的，应具备相应资质和设备要求，并将检查治疗明细单附病历备查。其中参保患者单次住院费用中物理治疗与康复费用占住院总费用比率不超过15％。药品费占住院总费用比率不超30%，耗材占比不超20%，检查和化验项目总费用占住院总费用比率不超过40%。

6、科室应严格控制一次性耗材及一次性高值耗材的使用，并按医疗保险相关规定执行。使用高值或进口药品、耗材、特需服务、自费项目等需事先征得参保患者或家属同意并签字确认方可使用。

第二  药品管理

1、医生在患者病情需要使用自费药品或自费检查治疗项目时，需按要求填写《昭通市基本医疗保险参保人员住院自费及自付部分费用项目同意书》，使用自费药品或自费项目药品前向患者做出合理解释说明征得患者同意并签字认可。同意书一式三份，病历附一份，医保窗口一份，病人一份。

2、医生在患者需要做特殊检查治疗时，需按要求填写《云南省基本医疗保险特殊检查（治疗）申请审批表》，需做特殊检查治疗前应向患者做出合理解释说明征得患者同意并签字认可。审批表一式三份，病历附一份，医保窗口一份，病人一份。

3、医生在患者需要使用贵重药品及高值耗材时，需按要求填写《云南省基本医疗保险贵重抢救药品申请审批表》，使用贵重药品及高值耗材前应向患者做出合理解释说明征得患者同意并签字认可。审批表一式三份，病历附一份，医保窗口一份，病人一份。

4、科室应严格执行“云南省基本医疗保险药品目录”的规定，实行全市统一维护。“两特病”、“门诊大病”的用药范围和费用结算按医保中心提供的有关规定执行。

5、住院参保人员出院带药量，一般情况按照急性疾病不超过3 日量，一般疾病不超过7 日量，行动不便的最长不超过2 周量的原则给药。“两特病”、“门诊大病”所用处方应有“两病”及病种标识，按病情需要给药，城镇职工门诊一次开药量不超过2个月用量；

6、医生为市级离休人员及特殊病种门诊病人开药时，须翻阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根。若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。

7、使用支付范围内同类药品（通用名相同，商品名不同）有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种

第三 门诊医疗待遇

1、职工普通门诊医疗费不在统筹基金内支付，可用个人账户或现金支付。

2、门诊急诊抢救费用在起付线以上的按住院医疗待遇报销，经抢救后病情稳定但需要住院治疗的，门诊急诊抢救费可并入住院费一并报销。

3、我院专门为特殊疾病的患者设立了方便门诊，特殊疾病患者如需就诊相应疾病，我院免费提供专用处方，符合报销范围规定的门诊费用：退休职工报销90%、在职职工报销85%。

4、我院专门为特殊慢性病患者设立了方便门诊，特殊慢性病患者就诊相应疾病的，我院免费提供专用处方，城镇职工申报并批准一种特殊慢性病病种同时用药符合报销范围的，年度内发生费用限额为2500元，每增加一个病种费用增加1000元，年度内发生费用限额最高为5000元，限额内费用减去300元起付金后，退休人员按85%报销、在职按80%报销。

5、我院已于2013年1月开始对门诊慢性病患者就诊进行即时结算。我院医生为慢性病患者开药时须开具双处方，并严格按照《昭通市慢性病就医购药须知》上的用药范围开药。如未按用药范围开药，因超范围用药被医保中心拒付的费用由开单医生承担。

6、特殊病已于2016年11月实行即时结算，特殊病患者就诊时只需带上医保卡即可进行即时结算。

7、持市级医保《特殊病种门诊医疗证》的患者，在门诊治疗其他疾病的医疗费用，不能纳入统筹基金支付范围。医生开具超病种（患者办理的特殊病种）药品时，需单列处方，并注明诊断。

8、所有离休、厅级、特殊病、慢性病患者的救护车费用、院前急救费、一次性注射用灭菌针头都不属于报销范围，请收费室按自费处理，如违规报销，拒付金额由收费员承担

第四 大病医疗报销

1、统筹金最高支付限额：在一个自然年度内，职工基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人7万元，超过最高支付限额以上的医疗费用，由大病保险支付，合计支付限额为每人24万元（政策规定的20种重大疾病不设封顶线）。超出大病支付限额以上的医疗费用，医疗保险经办机构不再承担，超过部分由个人或通过其他补充医疗保险、社会救助等渠道解决。

2、在昭通市医保中心指定的市内定点医院符合基本医疗保险《药品目录》和《诊疗项目》报销范围内的普通检查、治疗、药品等费用，大病保险金报销90%，个人自付10%；指定的省内定点医院报销85%，自付15%；省内其他公立非盈利性医院报销75%，自付25%；省外公立非盈利性医院报销80%，自付20%；各类营利性医院一律不予报销。

3、符合基本医疗保险报销的特殊检查、特殊治疗及乙类药品费用，个人先自付10%，剩余部分再按上一条规定报销。

4、不属于基本医疗保险报销范围的所有检查、治疗及药品费用需全自付。

第五  重大疾病范围及保障待遇

1、重大疾病范围：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、终末期肾病（尿毒症）、重性精神病、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血。

2、重大保障待遇：（尿毒症和重性精神病除外）符合18中重大疾病政策范围内住院费（扣除全自费的剩余费用），报销比例达不到90%的由基本医疗保险统筹基金补助到90%，取消统筹基金最高支付额。

第六  出入院管理

1、科室应严格执行出（入）院和重症监护病房收治条件，不得降低入院指征收治参保人员，不得挂床住院、分解住院（15天之内再次入住同一家协议定点医疗机构的视为分解住院; 其中，7天以后再次入住同一家二、三级公立协议定点医疗机构并有抢救费用的除外）。

2、协议定点医疗机构本院在职职工在本院住院的，须在办理入院后2日内向医保中心报备，未报备的，其住院费用医保中心不予支付，由科室承担。

3、参保人员入院时，科室应及时（特殊情况下在参保人员办理入院24小时内）完成入院信息录入，每日费用信息应及时传输，否则造成的后果由科室自行承担。参保患者因外伤我院就医的，由患者就受伤情况经过的真实性作出承诺，所在村（社区）出具受伤情况经过证明。由首诊医生负责询问外伤患者受伤情况经过及伤情如实记录。

4、【住院结算】科室应及时为符合出院条件的参保人员办理出院结算手续（24小时内完成）。因科室拖延而产生或增加的费用医保中心不予支付。若达到出院条件而参保人员拒绝出院的，科室应自通知其出院之日起，停止医保系统记账。

医保政策咨询电话：2246746   2163682

医保处

2017年8月修订